Chrischona Service Gesellschaft

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Antrag zum Abschluss einer Gruppen-Unfallversicherung

Bitte füllen Sie nachstehende Felder komplett aus. Anhand ihrer Angaben wird eine Beispielrechnung erstellt. Mit dem Absenden der Daten haben Sie noch keinen Vertrag geschlossen. Erst wenn Sie den Abschluss auf der nächsten Seite bestätigen, werden die Daten an die Chrischona Service-GmbH übermittelt.

Antragsteller:
Anrede:
Name:
Vorname:
Straße u. Nr.:
Land:
PLZ:
Wohnort:
Geburtsdatum:
Email:
berufliche Tätigkeit:
zusätzliche Informationen:	(Name des Erziehungsberechtigten bei minderjährigen Versicherungsnehmern / abweichende Konditionen gemäß Absprache / weitere Mitteilungen)
Beginn des Versicherungsschutzes:	01..
	Der Versicherungsschutz verlängert sich von Jahr zu Jahr, wenn nicht einen Monat vor dem jeweiligen Ablauf eine schriftliche Kündigung dem anderen Vertragspartner zugegangen ist. Ferner erlischt er automatisch, ohne dass es einer Kündigung bedarf zum Fälligkeitstermin, wenn die versicherte Person ihren Zahlungsverpflichtungen trotz Lastschrifteinzugverfahren nicht innerhalb von 4 Wochen nach Fälligkeit nachgekommen ist. Mindestlaufzeit: 12 Monate und die angefangenen Monate des laufenden Jahres.
IBAN:
Kontoinhaber (wenn abweichend):
BIC:
Bank:
	Die Beitrittserklärung ermächtigt gleichzeitig zum Einzug von Forderungen durch Lastschrift. Der zu entrichtende Beitrag kann nur im Lastschriftverfahren eingezogen werden. die Abbuchung erfolgt zu Beginn des Vertrages anteilig für das laufende Kalenderjahr. Folgebeiträge werden immer als Jahresbeitrag zum Jahresanfang von der Chrischona Service-GmbH eingezogen und an die AXA Versicherung AG abgeführt.
Gesundheitsfragen Bitte beantworten Sie die Fragen genau, da es sonst im Leistungsfall zu Ausschlüssen kommen kann. Erkrankungen, die zu keiner weiteren Untersuchung, Behandlung oder zu keinen Folgen geführt haben, müssen nicht angegeben werden. Für Invaliditätssummen bis einschl. 100.000,-- Euro ohne Unfallrente oder bei Wechsel aus einem Tarif unserer Unfall-Gruppenverträge entfallen die Gesundheitsfragen.	Ist die zu versichernde Person in den letzten 5 Jahren medizinisch oder psychologisch untersucht, behandelt oder beraten worden oder hatte(n) sie einen behandlungsbedürftigen Unfall oder bestehen körperliche Gebrechen? ja nein Wurden Vorschäden bei Vorversicherungen gemeldet und abgerechnet? ja nein Wenn ja, bitte ausfüllen: (Beschwerde/Gebrechen/Vorschäden, Zeitpunkt, Ende der Behandlung)
Gefahrengruppe	Gruppe A Gruppe B
	Gefahrengruppe A: Frauen, Männer und Kinder ohne körperliche oder handwerkliche Berufsarbeit Gefahrengruppe B: Frauer und Männer mit körperlicher oder handwerklicher Berufsarbeit oder gefährdete Berufe (Polizei etc.). Der Wechsel der Gefahrengruppe muss unverzüglich mitgeteilt werden.
Vorversicherung:	Bestand vorher eine Unfallversicherung? nein ja Wenn ja, bei welcher Gesellschaft?
	Wurde die bisherige Unfallversicherung gekündigt? nein ja Wenn ja, wann? durch den Kunden die Versicherung
	Handelt es sich um einen Tarifwechsel? nein ja Wenn ja, Kombinationen der Vorversicherung:
	Besteht eine weitere Unfallversicherung? nein ja Wenn ja, bei welcher Gesellschaft? Über welche Grundsumme?
Ja, ich wünsche weitere Beratung. Bitte nehmen Sie Kontakt mit mir auf!
Telefonnummer (freiwillig):

Versicherungsumfang
Für Personen, die bei Eintrit das 70. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Ab dem 65. Lebensjahr entfällt die Progression.

Kombi- nation	Unfall-Tod	Invalidität	Höchst- leistung (350% Progression)	Kranken- haus- tagegeld	Jahres- beitrag Gruppe A	Jahres- beitrag Gruppe B
K20	15.000 Euro	50.000 Euro	175.000 Euro	-	29,16 Euro	43,73 Euro
K21	10.000 Euro	80.000 Euro	280.000 Euro	10 Euro	46,41 Euro	69,62 Euro
K22	15.000 Euro	100.000 Euro	350.000 Euro	15 Euro	60,10 Euro	90,15 Euro
K23	20.000 Euro	125.000 Euro	437.500 Euro	20 Euro	76,16 Euro	114,24 Euro
K24	25.000 Euro	150.000 Euro	525.000 Euro	25 Euro	92,23 Euro	138,34 Euro
Ergänzungstarife - Die Tarife K25+K26 können nur in Kombination mit K20-K24 oder mit K27 / K28 gewählt werden.
K25	5.000 Euro	25.000 Euro	87.500 Euro	- Euro	13,69 Euro	20,53 Euro
K26	10.000 Euro	10.000 Euro	35.000 Euro	Kosmetische OP EUR 2.500 zusätzlich - max. 10.000 Euro	12,80 Euro	16,96 Euro
K27	monatliche Unfallrente EUR 250 (nur in Verbindung mit K20-26 max. EUR 1.500 mtl.; ab 50% Invalidität wird lebenslang die volle Rente gezahlt)				15,62 Euro	24,55 Euro
K28	monatliche Unfallrente EUR 500 (nur in Verbindung mit K20-26 max. EUR 1.500 mtl.; ab 50% Invalidität wird lebenslang die volle Rente gezahlt)				31,24 Euro	49,09 Euro

Es können pro Kunde auch mehrere Kombinationen abgeschlossen werden.

Beitragsfrei mitversichert: EUR 10.000 Bergungskosten, EUR 2.500 Kurbeihilfe, EUR 2.500 Kosmetische OP
Abschluss mehrerer Kombinationen: Alle Tarife lassen sich mehrmals wählen um höhere Absicherungen zu erreichen.
Bitte beachten Sie die Höchst-Versicherungssummen:
(300.000 EUR Grund-Invalidität oder 1.500 EUR Unfall-Rente oder 80 EUR Krankenhaus-Tagegeld)
Bezugsberechtigt im Todesfall: die gesetzlichen Erben, sofern nicht anders angegeben (getrennte schriftliche Meldung)
Beitrittsberechtigt sind nur Personen bis zur Vollendung des 70. Lebensjahres. Vollendet eine versicherte Person das 65. Lebensjahr, werden im Invaliditätsfall nur die Grundversicherungssummen ausgezahlt, eine Progression entfällt.
Wir empfehlen (besonders bei Kindern) mindestens die Kombination K22+K28, um langfristige Folgen von Invalidität abzusichern. Im Einzelfall kann die empfohlene Summe auch höher sein, wenn keine anderen Absicherungen vorhanden sind.

Ich bestätige, dass ich die Vertragsinformationen und Versicherungsbedingungen gelesen und akzeptiert habe.

Bitte füllen Sie oben stehende Felder komplett aus. Anhand ihrer Angaben wird eine Beispielrechnung erstellt. Mit dem Absenden der Daten haben Sie noch keinen Vertrag geschlossen. Erst wenn Sie das den Abschluss auf der nächsten Seite bestätigen, werden die Daten an die Chrischona Service-GmbH übermittelt.

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